پژوهشکده غدد درون ریز و متابولیسم

واحد بررسی قند و چربی های خون واحدی است که اجرای مطالعه کوهورت قند و لیپید تهران را عهده دار است.. این واحد در سال  1377 و هم زمان با آغاز مطالعه قند و لیپید، در محله نیروی هوائی تهران ( منطقه 13 شهرداری تهران) آغاز به کار کرده است.
مطالعه قند و لیپید تهران یک مطالعه گسترده در حوزه بهداشتی است که برای نخستین بار در کشور توسط مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از سال 1376 به بررسی عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر در شهروندان ساکن شرق کلان شهر تهران پرداخته و در حال حاضر مرحله پنجم آن آغاز گشته است.
نتایج مرحله اول مطالعه قند و لیپید تهران حاکی از شیوع بسیار بالای عوامل خطرساز یعنی پرفشاری خون(24%)، اضافه وزن و چاقی (63%)، اختلالات چربی خون(54%)، بیماری دیابت(11%) و مصرف سیگار(14%)، در شهروندان تهرانی بود .
در پی دستیابی به این نتایج، طرحی با عنوان  بهبود شیوه زندگی به منظور کاهش عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر و پیامدهای آن در بخشی از ساکنین منطقه 13 آغاز شد که عمدتاً به 3 محور: بهبود عادات و رفتارهای غذایی ،افزایش میزان فعالیت بدنی مناسب وکاهش مصرف دخانیات جهت پیشگیری از این بیماری‌ها پرداخته است.
نتایج درازمدت این بررسی  گام‌های موثری را در ارتقا وضعیت سلامت جامعه ایران اسلامی پایه‌ریزی خواهد نمود و استمرار این مطالعه تجارب کافی و گرانقدری را از یک سو برای آموزش و توانمندسازی نیروی انسانی و علمی لازم جهت پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر و از سوی دیگر بسترسازی  و مقدمه چینی به منظور اصلاح ساختار خدمات بهداشتی کشور اختصاصاً در راستای کاهش این گروه از بیماری‌ها فراهم خواهد آورد. در کنار نیل به این اهداف ارزشمند در حوزه سلامت عمومی، نتایج منتشره از این گونه مطالعات در قالب گزارشات و مقالات علمی سهم بسزایی در تولید و نشر علم و ارتقاء شاخص‌‌های پژوهشی و علمی کشور در حوزه بهداشتی دارد .
 واحد بررسی قند و چربی های خون وظیفه جمع آوردی دوره ای داده های دموگرافیک، بالینی ، آزمایشگاهی ،  تن سنجی و تغذیه ای نمونه های تحت پوشش این مطالعه و همچنین ارائه مداخلات آن را عهده دار است.

تاریخچه

واحد بررسی قند و چربی های خون واحدی است که اجرای مطالعه کوهورت قند و لیپید تهران را عهده دار است.. این واحد در سال  1377  و هم زمان با آغاز مطالعه قند و لیپید، در محله نیروی هوائی تهران ( منطقه 13 شهرداری تهران) آغاز به کار کرده است.

مطالعه قند و لیپید تهران یک مطالعه گسترده در حوزه بهداشتی است که برای نخستین بار در کشور توسط مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از سال 1376 به بررسی عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر در شهروندان ساکن شرق کلان شهر تهران پرداخته و در حال حاضر مرحله پنجم آن آغاز گشته است.

نتایج مرحله اول مطالعه قند و لیپید تهران حاکی از شیوع بسیار بالای عوامل خطرساز یعنی پرفشاری خون(24%)، اضافه وزن و چاقی (63%)، اختلالات چربی خون(54%)، بیماری دیابت(11%) و مصرف سیگار(14%)، در شهروندان تهرانی بود .

در پی دستیابی به این نتایج، طرحی با عنوان  بهبود شیوه زندگی به منظور کاهش عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر و پیامدهای آن در بخشی از ساکنین منطقه 13 آغاز شد که عمدتاً به 3 محور: بهبود عادات و رفتارهای غذایی ،افزایش میزان فعالیت بدنی مناسب وکاهش مصرف دخانیات جهت پیشگیری از این بیماری‌ها پرداخته است.

نتایج درازمدت این بررسی  گام‌های موثری را در ارتقا وضعیت سلامت جامعه ایران اسلامی پایه‌ریزی خواهد نمود و استمرار این مطالعه تجارب کافی و گرانقدری را از یک سو برای آموزش و توانمندسازی نیروی انسانی و علمی لازم جهت پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر و از سوی دیگر بسترسازی  و مقدمه چینی به منظور اصلاح ساختار خدمات بهداشتی کشور اختصاصاً در راستای کاهش این گروه از بیماری‌ها فراهم خواهد آورد. در کنار نیل به این اهداف ارزشمند در حوزه سلامت عمومی، نتایج منتشره از این گونه مطالعات در قالب گزارشات و مقالات علمی سهم بسزایی در تولید و نشر علم و ارتقاء شاخص‌‌های پژوهشی و علمی کشور در حوزه بهداشتی دارد .

 واحد بررسی قند و چربی های خون وظیفه جمع آوردی دوره ای داده های دموگرافیک، بالینی ، آزمایشگاهی ،  تن سنجی و تغذیه ای نمونه های تحت پوشش این مطالعه و همچنین ارائه مداخلات آن را عهده دار است.

درباره مطالعه قند و لیپید تهران

بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت بیماری های غیرواگیر علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در جهان می‌باشند.به نحوی که در سال 2008، 63% علل مرگ در تمام دنیا ( 36 میلیون نفر ) مربوط به بیماریهای عمده غیرواگیر بوده است. (1) در این میان بیماری های قلبی – عروقی به تنهائی مسئول نزدیک به 17 میلیون مرگ در سراسر دنیا بوده اند.این گزارش اضافه نموده است که نزدیک به 80% این موارد مرگ ( 29 میلیون نفر) در کشورهای با درآمد متوسط پایین رخ داده است. و پیش بینی نموده است که تا سال 2020 تعداد موارد مرگ ناشی از این بیماری ها با 15% افزایش به سالانه 41 میلیون نفر برسد. و این افزایش عمدتا در منطقی نظیر جنوب غرب آسیا، مدیترانه شرقی و آفریقا مشاهده رخ خواهد داد.نکته قابل تامل آنکه در حال حاضر در کشورهای با درآمد متوسط پایین، 29% موارد مرگ ناشی از بیماریهای عمده غیرواگیر در جمعیت زیر 60 سال رخ می دهد. (1)این درحالی است که چهار بیماری عمده غیرواگیر (بیماری های قلبی عروقی، سرطان ها، بیماری های مزمن تنفسی و دیابت)مستقیماً به سه عامل خطر اصلی قابل پیشگیری شامل استعمال دخانیات، تغذیه نامناسب و عدم فعالیت بدنی مناسب وابسته هستند.و جوامع می توانند با اقدامات خاص از بروز ان پیشگیری کنند.

سازمان بهداشت جهانی براورد نموده است که در حال حاضر سالانه نزدیک به 6 میلیون نفر به دلیل استعمال دخانیات و یا  قرار داشتن در معرض دود آن (passive smoking) جان خود را ازدست می دهند. و این عامل خطر  در سال 2020 به تنهائی مسئول  5/7 میلیون مرگ در سال خواهد بود.  از نظر این سازمان عدم فعالیت بدنی مناسب نیز در مرگ سالانه در حدود 2/3 میلیون انسان نقش اصلی دارد و خطر ابتلا به بیماری ها را در افراد با سطح تحرک ناکافی 20 تا 30% بیشتر گزارش نموده است.الگوهای غذایی نامناسب نظیر  بالا بودن انرژی دریافتی  ، بالا بودن مصرف نمک، بالا بودن مصرف چربی های اشباع شده و چربی های ترانس و ناکافی بودن مصرف میوه ها و سبزی ها که بویژه در کشورهای با درآمد پایین تا متوسط شاهد آن هستیم نیز در افزایش ابتلا به چاقی، فشارخون بالا و دیس لیپیدمی و به دنبال آن مرگ ناشی از بیماری های غیرواگیری نظیر بیماری های عروقی قلب و دیابت موثر بوده است.

بدیهی است که برای تدوین برنامه های مناسب و هدفمند در جهت پیشگیری از بروز بیماری های غیرواگیر مشخص سازی میزان عوامل خطرساز بیماری های غیرواگیر و ارتباطات آنها با این بیماری ها در ایران از اهمیت خاصی برخوردار است. زیرا رویکرد تک عاملی و بکارگیری یک راهکار ثابت پیشگیری، برای تمامی جمعیتها کاربردی نیست و هر جمعیت، روشها و راهکارهای خود را می طلبد . در پاسخ به این نیاز، مطالعة قند و لیپید تهران، به عنوان اولین مطالعة آینده نگر به شکل جامع و گسترده در ایران آغاز شده و بنا دارد تا عوامل خطرساز بیماریهای عمده غیرواگیر را در یک جمعیت شهری و در محدودة وسیع سنی، مورد بررسی قرار دهد .

نتایج مرحله اول مطالعه قند و لیپید تهران حاکی از شیوع بسیار بالای عوامل خطرساز یعنی پرفشاری خون(24%)، اضافه وزن و چاقی (63%)، اختلالات چربی خون(54%)، بیماری دیابت(11%) و مصرف سیگار(14%)، در شهروندان تهرانی بود .

در پی دستیابی به این نتایج  و به جهت اهمیت طراحی و پیشنهاد مداخلات راهبردی با هدف کنترل این بیماری ها از سال 1381 طرحی با عنوان طرح اصلاح شیوه زندگی به منظور پیشگیری از بیماری های غیرواگیر در قالب این مطالعه اجرا شده است. و ارائه مداخلات مبتنی بر توانمندسازی جامعه محلی را در 3 محور بهبود عادات و رفتارهای غذایی، افزایش میزان فعالیت بدنی مناسب وکاهش مصرف دخانیات ،در بخشی از جمعیت تحت پوشش این مطالعه مدنظر داشته است.

اهداف مطالعه کوهورت قند و لیپید تهران

مطالعه کوهورت قند و لیپید تهران در دو بخش اصلی انجام شده است. مرحلة اول یک مطالعة مقطعی بوده که از بهمن ماه سال 77 آغاز و در مرداد سال 80 پایان یافته است . هدف کلی این مرحله بررسی شیوع بیماریهای قلبی عروقی و دیابت  و عوامل خطر زمینه ساز آنها بوده است.

 مرحلة دوم این مطالعه یک مطالعة آینده نگر بوده که تغییرات این بیماری ها و عوامل خطر زمینه ساز آن  ها را تحت بررسی دارد. مرحله دوم مطالعه از مهرماه سال 80 تا کنون در دست اجرا بوده است و شامل های فازهای دوم به بعد مطالعه است.

در حال حاضر فاز پنجم مطالعه در دست اجرا است.

برخی اهداف اصلی :

1.  تعیین روند تغییرات کوتاه و دراز مدت لیپید و قند در گروه های سنی مختلف به تفکیک جنس

2. تعیین میزان بروز دیس لیپیدمی در گروه های سنی مختلف به تفکیک جنس

3. تعیین میزان بروز  IGT در جمعیت بالای 20 سال به تفکیک جنس

4. تعیین میزان بروز دیابت در گروه های سنی مختلف به تفکیک جنس

5. تعیین عوامل موثر بر تغییرات کوتاه و دراز مدت لیپید و قند در گروه های سنی مختلف به تفکیک جنس

6. تعیین عوامل موثر بر میزان بروز دیس لیپیدمی در گروه های سنی مختلف به تفکیک جنس

7. تعیین عوامل موثر بر میزان بروز  IGT در جمعیت بالای 20 سال به تفکیک جنس

8. تعیین رابطه سطح سرمی لیپیدها و قند با میزان بروز وقایع عروقی قلب و مغز در جمعیت بالای 30 سال به تفکیک جنس

9. تعیین رابطه IGT و دیابت با میزان بروز وقایع عروقی قلب و مغز در جمعیت بالای 30 سال به تفکیک جنس

برخی اهداف ویژه :

1. تعیین متوسط و صدک های اصلی وزن،شاخص توده بدنی، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و  لیپیدها و قند سرمی در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

2. تعیین شیوع IGT، دیابت، دیس لیپیدمی،فشارخون بالا، چاقی و وقایع قلبی عروقی در جمعیت بالای 20 سال تحت مطالعه در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

3. تعیین شیوع وضعیت سیگار کشیدن و یا قرار داشتن در معرض دود آن در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

4. تعیین ارتباط وزن و اندکس های مربوطه به آن (شاخص توده بدنی، دور شکم و نسبت دور شکم به باسن) با فشارخون سیستولیک ،فشارخون دیاستولیک ، سطح سرمی لیپیدها ، قند ناشتا، دیابت، IGT، دیس لیپیدمی و پرفشاری خون در -دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

5. تعیین ارتباط IGT، دیابت، دیس لیپیدمی و پرفشاری خون با حوادث قلبی- مغزی در جمعیت بالای 30سال تحت مطالعه به تفکیک جنس

برخی اهداف آینده نگر:

1. تعیین میزان بروز دیس لیپیدمی در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

2. تعیین میزان بروز IGT در جمعیت بالای 20 سال به تفکیک جنس

3. تعیین میزان بروز دیابت نوع I و II در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

4. تعیین میزان بروز تبدیل IGT به دیابت نوع II در جمعیت بالای 20 سال به تفکیک جنس

5. تعیین میزان بروز پرفشاری خون در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

6. تعیین میزان بروز تبدیل سندرم متابولیک به دیابت نوع دوم در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

7. تعیین میزان بروز وقایع عروقی قلب و مغز در جمعیت بالای 30 سال به تفکیک جنس

8. تعیین میزان بروز مورتالیته در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

9. تعیین روند تغییرات کوتاه و دراز مدت لیپید و قند سرم در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

10. تعیین روند تغییرات کوتاه و دراز مدت فشارخون سیستولیک و دیاستولیک در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

11. تعیین روند تغییرات کوتاه و دراز مدت وزن و اندکس های مربوطه به آن (شاخص توده بدنی، دور شکم و نسبت دور شکم به باسن)در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

12. تعیین روند تغییرات  کوتاه و درازمدت الگوی غذایی در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

13. تعیین روند تغییرات  کوتاه و درازمدت شیوع استعمال دخانیات در دهه های مختلف سنی به تفکیک جنس

14. تعیین ارتباط سطح سرمی لیپیدها و قند با بروز وقایع عروقی قلب و مغز در جمعیت بالای 30 سال به تفکیک جنس

15. تعیین ارتباط فشارخون سیستولیک و دیاستولیک با بروز وقایع عروقی قلب و مغز در جمعیت بالای 30 سال به تفکیک جنس

16. تعیین ارتباط وضعیت استعمال دخانیات با بروز دیس لیپیدمی، سندرم متابولیک، پرفشاری خون و دیابت نوع دوم 

17. تعیین ارتباط وزن و اندکس های مربوطه به آن (شاخص توده بدنی، دور شکم و نسبت دور شکم به باسن)  با بروز دیس لیپیدمی، سندرم متابولیک، پرفشاری خون و دیابت نوع دوم 

روش انجام مطالعه

افراد تحت بررسی و نحوه انتخاب آنها  :

جمعیت مورد بررسی مطالعه قند و لیپید تهران شامل افراد بالای 3 سال متعلق به خانوارهای تحت پوشش مرکز بهداشت شرق تهران است که دارای پرونده بهداشتی در سه مرکز بهداشتی – درمانی محمدیان، لیلة القدر و صلواتی واقع در منطقه 13 شهرداری می باشند. و حداقل طی یک سال قبل از آغاز مرحله اول مطالعه در تهران اقامت داشته اند.

در طی مدت اجرای این مطالعه افرادی که به بیماریهای مزمن و ناتوان کننده (سرطان، نارسایی کبدی یا کلیوی ) مبتلا شوند، به علت آن که بیماری ایشان ممکن است شیوة زندگی  و یا اثر عوامل خطرساز موجود بر بیماریهای عروقی را دگرگون سازد، از مطالعه خارج خواهند شد اما افرادی که سابقة بیماری عروقی  بالینی دارند، از این مطالعه حذف نخواهند شد.

جهت انتخاب نمونه های مورد نیاز این مطالعه در ابتدا (سال 1377) لیست کاملی از خانوارهای تحت پوشش سه مرکز بهداشتی درمانی با مراجعه به دفاتر آنها تهیه شد. یک فهرست تجمعی از خانوارهای این سه مرکز تهیه و با استفاده از اعداد تصادفی تعداد 7146 خانوار از میان آنها برگزیده شد. سپس از کلیه این خانوارها جهت شرکت در مطالعه دعوت بعمل آمد.  از این تعداد 5453 خانوار ( شامل 15005 نفر ) در مرحله اول مطالعه ( 80-1377 ) شرکت کردند. این  خانوارها نمونه های پایه این مطالعه جهت انجام بخش دوم این مطالعه ( مرحله آینده نگر) نیز بوده است.و نمونه های حاضر در فازهای بعدی این مطالعه نیز فقط شامل افراد بالای 3 سال این خانوارها بوده است.

جدول زیر تعداد نمونه های تحت بررسی مطالعه قند و لیپید تهران را  به تفکیک جنس و سن در هر یک از فازهای آن تشریح نموده است. همانگونه که بیان شد 5453 خانوار در مطالعه قند و لیپید تهران حاضر هستند.

حجم نمونه مورد نیاز

ملاحظات و معیارهای مورد نظر این مطالعه جهت برآورد حجم نمونه مورد نیاز به شرح ذیل بود.

الف- معیارها

1. نقطه بحرانی    α= 0.05 (5 درصد)

2. حدود اعتماد  0.95  (95 درصد)

3. قدرت مطالعه  0.80 (80 درصد)

4. دقت لازم      0.10 ( 10 درصد)   

ب- ملاحظات

1. وجود اختلاف معنی دار بین نسبت دیس لیپیدمی در گروه سنی زیر 30 سال نسبت به گروه سنی بالاتر

2. دو جنس

3. سه گروه سنی کمتر از 30 سال و 4 گروه سنی بالای 30 سال

4. پیش بینی نسبت احتمالی دیس لیپیدمی در افراد زیر ۳۰ سال ۲۵ %(P =0.25)و در افراد بالای 3۰ سال ۴۰  %(P=0.45)

5. پیش بینی میزان عدم همکاری برابر ۳۰ %(Attrition=30%) در طول مطالعه آینده نگر

6. اثر طرح (Design effect) برابر 25/1

با در نظر گرفتن مفروضات فوق و استفاده از فرمول محاسباتی N=Z_(1-α/2) (1-P)ε²P             ابتدا حجم نمونه برای هر رده سنی محاسبه و با هم جمع گردید تا حجم کل نمونه مورد نیاز بدست آید.

بدین ترتیب حجم کل نمونه مورد نیاز مطالعه قند و لیپید تهران برابر 17334 نفر محاسبه شد که کاهش تا حداکثر 30% آن در طی اجرای مرحله آینده نگر آن قابل قبول بود.

همچنین مجریان مطالعه تصمیم بر آن گرفتند که در خلال اجرای مرحله آینده نگر ، افرادی که به خانوارهای تحت مطالعه اضافه می شوند را نیز وارد مطالعه نمایند.

چهارچوب نمونه گیری

چهارچوب نمونه گیری این مطالعه  منطقة ۱۳ تهران، پایتخت جمهوری اسلامی ایران است. دلایل انتخاب منطقة 13 شهری تهران به عنوان چهارچوب نمونه گیری به شرح ذیل  بوده است :

1. جمعیت ساکن این منطقه، در مقایسه با ساکنان دیگر مناطق تهران، از ثبات بیشتری برخوردار هستند.

2. مراکز بهداشتی  درمانی این منطقه، زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی اداره می شوند و پژوهشکده تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم در چارت سازمانی آن دانشگاه قرار دارد. این ساختار، همکاری بین بخشی را تسهیل می کند

3. مرکز بهداشت منطقة ۱۳ ، از یک شبکة گسترده از رابطان بهداشت بهره مند است که در فراخوان افراد به مطالعه، نقش بسزایی رابرعهده دارند.

4. شاخص های دموگرافیک (توزیع سن و جنس در جمعیت) ساکنان منطقة ۱۳ ، با کل جمعیت تهران و ایران بر حسب سرشماری نفوس و مسکن سال 75 ( سال قبل از آغاز مطالعه) همخوانی دارد.

روش جمع آوری داده ها

در این مطالعه از شیوه های زیر جهت گردآوری داده ها استفاده شده است.

1. مصاحبه جهت جمع آوری داده های مربوط به اطلاعات دموگرافیک، سوابق پزشکی، مصرف دخانیات، فعالیت بدنی و درد قلبی

بخش عمدة پرسشها، از پرسشنامه های معتبری که در پژوهشهای عمدة اپیدمیولوژیک بیماریهای قلبی عروقی در دیگر جمعیتها انجام شده اند، گرفته شده است. این پرسشنامه شامل بخش های مختلف زیر می باشد.

2. معاینات بالینی جهت جمع آوری داده های مربوط به فشار خون، نبض محیطی و داده های تن سنجی ( وزن، قد، دور کمر، دور باسن و دور مچ) و معاینه تیروئید

3. ارزیابی وضعیت تغذیه جهت جمع آوری داده های مربوط به متوسط دریافت انرژی، مواد مغذی و گروه های غذایی با استفاده از پرسشنامه اعتبار سنجی شده بسامد مصرف مواد غذایی

4. داده های پاراکلینیکی : شامل انجام آزمایشات تعیین قند خون ناشتا، قند دو ساعت پس از مصرف گلوکز، پروتئین ادرار، کراتینین سرم و پروفایل چربی های خون  بر روی نمونه خون 10 تا 12 ساعت بعد از حالت ناشتا و گرفتن نوار قلب ( فقط برای افراد بالای 30 سال)

5. جهت جمع آوری کلیه داده های مورد نیاز ابتدا پروتکل های مربوطه به آنها تهیه شده و پرسشگران و نمونه گیران مطالعه جهت آشنائی با آنها آموزش دیده اند.